醫(yī)院里面的病案室是：即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進(jìn)行分類、建檔，從而達(dá)到科學(xué)的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。
接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。
①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結(jié)核患者密切接觸史。
②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。
③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、、腹瀉、；嘔血、黑便、黃疸。
④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、。
⑤血液系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。
⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：、頭暈、暈厥；、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。
⑧運(yùn)動系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。
診斷依據(jù)包括：疾病的主訴、癥狀的臨床表現(xiàn)、查體的診斷依據(jù)、實(shí)驗室及器械檢查的診斷依據(jù)。
鑒別診斷包括：與該疾病有類似臨床表現(xiàn)的疾病并寫出鑒別診斷的要點(diǎn)。
像死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄均屬于主觀性病歷資料。
主觀性病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料不能復(fù)印或復(fù)制。由于主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、進(jìn)行分析、討論的主觀意見的資料，可以反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識及其實(shí)施醫(yī)療行為的主觀動機(jī)，因此，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中這部分病歷資料對于判定是否屬于醫(yī)療事故以及責(zé)任程度具有重要作用。
